ANTHRAX

Postingan kali ini bersumber dari E-Book dengan Judul Manual Pemberantasan Penyakit Menular, by James Chin, MD, MPH Editor dan Dr, I Nyoman Kandun, MPH Edisi Ke 17 tahun 2000

ANTHRAX       ICD-9 022; ICD-10 A22
(Malignant pustule, Malignant edema, Woolsorter disease, Ragpicker disease)
1. Identifikasi
Adalah penyakit bakteri akut biasanya mengenai kulit, sangat jarang mengenai orofaring, mediastinum atau saluran pencernaan. Pada anthrax kulit rasa gatal pada kulit yang terpajan adalah hal yang pertama kali terjadi, diikuti dengan lesi yang berubah menjadi papulair, kemudian vesikulair dan selama 2 – 6 hari berubah menjadi jaringan parut hitam. Jaringan parut ini biasanya dikelilingi oleh bengkak ekstensif sedang, hingga berat. Kadangkala disertai dengan gelembung kecil. Rasa sakit jarang muncul dan jika ada biasanya karena infeksi sekunder atau bengkak. Kepala, dahi dan tangan merupakan tempat dimana infeksi biasa muncul. Lesi ini kadang keliru dibedakan dengan Orf pada manusia (lihat penyakit virus Orf). Infeksi yang tidak diobati bisa menyebar ke daerah kelenjar limfe dan ke sistem peredaran darah dengan akibat terjadi septikemi. Selaput otak bisa terkena. Anthrax kulit yang tidak diobati mempunyai angka “case fatality” antara 5 % - 20 %, dengan terapi antibiotik yang efektif, hanya terjadi sedikit kematian. Lesi berkembang berupa lesi yang sangat khas pada kulit bahkan sesudah dimulainya terapi antibiotik.
Gejala awal karena inhalasi anthrax mula-mula sangat ringan dan tidak spesifik termasuk demam, malaise dan batuk ringan atau sakit dada. Kemudian muncul gejala akut berupa gangguan pernapasan, gambaran sinar-x melebarnya mediastinum; demam dan syok akan terjadi dalam 3 – 5 hari dan tidak lama kemudian akan mengakibatkan kematian. Anthrax usus jarang terjadi dan lebih sulit untuk dikenal terkecuali jika muncul sebagai KLB keracunan makanan, dengan gejala berupa gangguan abdominal diikuti dengan demam, tanda-tanda septikemi dan kematian pada kasus-kasus tertentu. Bentuk orofaringeal dari penyakit primer pernah ditemukan.
Konfirmasi laboratorium dibuat dengan ditemukannya organisme penyebab penyakit di dalam darah, lesi atau discharge dengan pengecatan langsung Polikrom metilen biru (M’Fadyean) atau dengan kultur atau dengan inokulasi dari tikus, marmoot atau kelinci.
Identifikasi cepat dari organisme dengan menggunakan tes Imunodiagnostik, ELISA & PCR mungkin hanya tersedia pada laboratorium rujukan tertentu.
2. Penyebab penyakit.
Bacillus anthracis, bakteri gram positif, berkapsul, membentuk spora, berbentuk batang yang tidak bergerak.
3. Distribusi penyakit.
Merupakan penyakit utama herbivora, sedangkan manusia dan karnivora merupakan hospes insidential. Infeksi anthrax pada manusia bersifat sporadis dan jarang terjadi disebagian besar negara maju. Ia merupakan penyakit akibat kerja (occupational disease) utama para pekerja yang memproses kulit, bulu (terutama kambing) tulang, produk tulang dan wol, dokter hewan dan pekerja pertanian, pekerja yang menangani binatang liar (wildlife) dan mengenai mereka yang menangani binatang sakit. Anthrax pada manusia endemis di wilayah pertanian, dimana didaerah itu kejadian anthrax pada binatang sangat umum ditemukan ; ini termasuk negara-negara di Amerika Tengah dan Selatan, Bagian Selatan dan Timur, Asia, Afrika. Munculnya daerah baru infeksi anthrax pada hewan ternak bisa terjadi melalui import makanan ternak yang mengandung tulang yang terkontaminasi. Kejadian bencana alam seperti banjir bisa memicu timbulnya epizootik. Antrhax di anggap sebagai alat yang sangat potensial untuk bioterorisme dan “biowarfare” (perang dengan menggunakan senjata biologis), pada saat terjadi perang biologis, anthrax dapat muncul sebagai kejadian yang secara epidemiologis sangat luar biasa.
4. Reservoir
Binatang, (biasanya herbivora, baik hewan ternak maupun liar), menyebarkan basil pada saat terjadi perdarahan atau tumpahnya darah pada saat hewan tersebut disembelih atau mati. Pada pajanan udara, bentuk vegetatif akan membentuk spora, dan spora dari B. anthraxis sangat resisten pada kondisi lingkungan yang kurang baik dan begitu juga disinfeksi tidak mempan, spora bisa hidup terus di tanah yang terkontaminasi selama bertahun-tahun. B. anthraxis adalah bakteri komensal tanah yang tersebar di berbagai tempat di seluruh dunia. Pertumbuhan bakteri dan kepadatan spora tanah bisa meningkat karena banjir atau pada kondisi ekologi tertentu. Tanah juga dapat terkontaminasi oleh tahi/kotoran burung kering, yang menyebarkan organisme dari satu tempat ke tempat lain oleh karena burung tersebut habis makan bangkai yang terkontaminasi anthrax.
Kulit kering atau kulit yang diproses serta kulit dari binatang yang terinfeksi bisa membawa spora hingga bertahun-tahun dan merupakan media penyebaran penyakit ke seluruh dunia.
5. Cara penularan.
Infeksi kulit terjadi melalui kontak dengan jaringan binatang (sapi, biri-biri, kambing, kuda, babi dan sebagainya) yang mati karena sakit; mungkin juga karena gigitan lalat yang hinggap pada binatang-binatang yang mati karena anthrax, atau karena kontak dengan bulu yang terkontaminasi, wol, kulit atau produk yang dibuat dari binatang-binatang ini seperti kendang, sikat atau karpet; atau karena kontak dengan tanah yang terkontaminasi oleh hewan. Tanah dapat juga tercemar anthrax karena dipupuk dengan limbah pakan ternak yang terbuat dari tulang yang tercemar. Inhalasi spora anthrax dapat terjadi pada proses industri yang berisiko, seperti pada waktu mewarnai kulit dan pada pemrosesan wol atau tulang; dimana saat itu dapat terjadi percikan dari spora B. anthracis. Anthrax usus dan orofaringeal muncul karena memakan daging terkontaminasi yang tidak dimasak dengan baik; tidak ada bukti bahwa susu dari binatang terinfeksi dapat menularkan anthrax. Penyakit menyebar diantara binatang pemakan rumput melalui makanan dan tanah yang terkontaminasi; sedangkan penyebaran penyakit pada omnivora dan karnivora melalui daging, tulang atau makanan lain dan penyebaran pada binatang liar terjadi karena binatang tersebut makan bangkai yang terkontaminasi anthrax. Infeksi tidak sengaja bisa terjadi pada petugas laboratorium.
Pada Tahun 1979, telah terjadi KLB karena inhalasi anthrax di Yekaterinburg (Sverdlovsk), Rusia, dimana pada waktu itu 66 orang tewas dan 11 orang lainnya selamat. Di duga saat itu masih ada banyak kasus lain yang terjadi. Hasil investigasi memperlihatkan bahwa kasus anthrax ini diduga berasal dari sebuah institut penelitian biologi dan disimpulkan bahwa KLB terjadi karena percikan yang tidak disengaja sebagai akibat kecelakaan kerja pada kegiatan penelitian senjata biologis.
6. Masa inkubasi
Dari 1 – 7 hari. Walaupun masa inkubasi dapat mencapai 60 hari (di Sverdlovsk masa inkubasi mencapai 43 hari).
7. Masa penularan.
Penularan dari orang ke orang sangat jarang. Barang dan tanah yang terkontaminasi oleh spora bisa tetap infektif hingga puluhan tahun.
8. Kerentanan dan kekebalan.
Timbulnya kekebalan setelah infeksi tidak jelas; ada beberapa bukti dari infeksi yang tidak manifest (‘inapparent”) diantara orang yang sering kontak dengan agen penyebab penyakit; serangan ke dua dapat terjadi, tetapi jarang dilaporkan.
9. Cara pemberantasan
A. Tindakan pencegahan.
1). Berikan imunisasi kepada orang dengan risiko tinggi dengan vaksin cell-free yang disiapkan dari filtrat kultur yang mengandung antigen protektif (tersedia di AS dari “Bioport corporation”, 3500 N. Martin Luther King, Jr. Boulevard, Lansing MI 48909). Terbukti bahwa vaksin ini efektif mencegah anthrax kulit dan pernapasan.; direkomendasikan untuk diberikan kepada petugas labororatorium yang secara rutin bekerja dengan B. anthracis dan para pekerja yang menangani bahan industri mentah yang potensial terkontaminasi. Vaksin ini juga dapat digunakan untuk melindungi personil militer yang terpajan senjata perang biologis.
2). Beri penyuluhan kepada para pekerja yang menangani bahan-bahan yang potensial terkontaminasi anthrax sebagai penular anthrax, sebaiknya para pekerja menjaga kulit agar tidak lecet dan menjaga kebersihan perorangan.
3). Membersihkan debu dan membuat ventilasi yang baik di tempat-tempat kerja pada industri berbahaya; terutama yang menangani bahan mentah. Selalu melakukan supervisi medis pada para pekerja dan melakukan perawatan spesifik pada luka dikulit. Pekerja sebaiknya menggunakan baju pelindung dan tersedia fasilitas yang baik untuk mencuci tangan dan pakaian dan mengganti sesudah kerja. Tempatkan ruang makan jauh dari tempat kerja. Uap formaldehid digunakan untuk disinfeksi pabrik tekstil yang terkontaminasi anthrax.
4). Lakukan pencucian secara menyeluruh, disinfeksi atau sterilkan bulu, wol dan tulang atau bagian dari tubuh binatang lainnya yang akan dijadikan pakan ternak sebelum diproses.
5). Kulit binatang yang terpajan anthrax jangan di jual. Bangkai binatang yang terpajan anthrax jangan digunakan sebagai bahan pakan ternak.
6). Jika dicurigai terkena anthrax, jangan melakukan nekropsi pada binatang tersebut. Jika ingin mengambil sampel darah untuk kultur lakukan secara aseptis. Hindari kontaminasi tempat pengambilan sampel. Jika nekrospi dilakukan dengan tidak hati-hati, sterilkan seluruh bahan dan alat yang dipakai dengan otoklaf, insinerator atau dilakukan disinfeksi dan fumigasi dengan bahan kimia.
Karena spora anthrax bisa hidup selama berpuluh-puluh tahun jika bangkai dikubur, maka teknik pemusnahan yang paling baik adalah membakar bangkai binatang tersebut dengan suhu tinggi (insinerasi) di tempat binatang itu mati atau dengan mengangkut bangkai tersebut ke tempat insenerator, hati-hati agar tidak terjadi kontaminasi sepanjang jalan menuju insenerator. Jika cara ini tidak memungkinkan, kuburlah dalam-dalam bangkai binatang itu di tempat binatang itu mati; jangan dibakar di lapangan terbuka. Tanah yang terkontaminasi dengan bangkai atau kotoran binatang didekontaminasi dengan lye 5% atau kalsium oksida anhydrous (quicklime). Bangkai yang dikubur dalam-dalam sebaiknya di taburi dengan quicklime.
7). Awasi dengan ketat buangan air limbah dari tempat yang menangani binatang-binatang yang potensial terkontaminasi anthrax dan limbah dari pabrik yang menghasilkan produk bulu, wol, tulang atau kulit yang mungkin terkontaminasi.
8). Berikan Imunisasi sedini mungkin dan lakukan imunisasi ulang setiap tahun kepada semua hewan yang berisiko terkena anthrax. Obati hewan yang menunjukkan gejala anthrax dengan penisilin atau tetrasiklin, berikan imunisasi
sesudah terapi dihentikan. Hewan ini sebaiknya tidak disembelih hingga beberapa bulan setelah sembuh. Pengobatan sebagai pengganti imunisasi dapat diberikan kepada hewan yang terpajan sumber infeksi, seperti terpajan dengan makanan ternak komersiil yang terkontaminasi.

B. Pengawasan penderita, kontak dan lingkungan sekitarnya.
1) Laporan kepada instansi kesehatan setempat; kasus anthrax wajib dilaporkan di sebagian besar negara bagian dan negara-negara lain di dunia, Kelas 2A (lihat tentang pelaporan penyakit menular). Laporan kepada badan yang berwenang menangani pertanian dan hewan ternak wajib dilakukan juga.
Walaupun hanya ditemukan satu kasus anthrax pada manusia; terutama jenis pernafasan, dianggap sebagai kejadian luar biasa sehingga harus dilaporkan segera kepada pejabat yang berwenang di bidang kesehatan masyarakat dan kepada penegak hukum sebagai bahan pertimbangan kemungkinan bahwa KLB ini bersumber dari kegiatan terorisme.
2). Isolasi : untuk anthrax kulit dan pernapasan lakukan tindakan kewaspadaan standar selama sakit. Dengan pemberian terapi antibiotik yang tepat lesi kulit bebas dari bakteri dalam waktu 24 jam namun lesi ini tetap berkembang sesuai dengan siklus yang sangat khas dari lesi anthrax yaitu adanya ulcerasi, pengelupasan dan resolusi.
3). Disinfeksi serentak :
Disinfeksi dilakukan terhadap discharge dari lesi dan terhadap alat-alat yang kontak dengan tanah. Hipoklorit sangat baik dipakai untuk disinfeksi karena dapat membunuh spora dan digunakan jika bahan yang akan didisinfeksi volumenya kecil dan bahan tersebut tidak mudah korosif; hidrogen peroksida, asam perasetik dan glutaraldehid bisa menjadi alternatif; formaldehid, etilen oksida dan iradiasi kobalt juga sering digunakan. Memusnahkan spora dilakukan dengan sterilisasi uap, otoklaf atau dibakar untuk meyakinkan bahwa spora tersebut betul-betul telah musnah. Fumigasi dan disinfeksi kimia dapat digunakan untuk alat-alat berharga. Lakukan pembersihan menyeluruh.
4). Karantina : tidak diperlukan.
5). Imunisasi kontak : tidak diperlukan.
6). Investigasi kontak dan sumber infeksi :
Lakukan investigasi terhadap kemungkinan adanya riwayat seseorang terpajan dengan binatang yang terinfeksi atau terpajan dengan produk dari binatang, dan lacak tempat asalnya. Pada pabrik yang mengolah produk binatang, periksa apakah telah dilakukan tindakan preventif yang tepat seperti yang dijelaskan pada 9A diatas, Seperti dijelaskan pada 9B1 kemungkinan Anthrax bersumber dari kegiatan bioterorisme tidak bisa dikesampingkan terutama untuk kasus anthrax pada manusia, kasus-kasus tersebut sumber infeksinya tidak jelas.
7). Pengobatan spesifik; penisilin adalah obat pilihan untuk anthrax kulit dan diberikan selama 5 – 7 hari. Tetrasiklin, eritromisin dan klorampenikol juga efektif. Angkatan bersenjata Amerika merekomendasikan pemberian Ciprofloxacin parenteral atau doksisiklin untuk anthrax pernapasan, lama pengobatan tidak dijelaskan secara rinci.
C. Penanggulangan wabah
KLB anthrax merupakan penyakit akibat kerja pada peternakan. Wabah anthrax yang jarang terjadi di AS adalah KLB yang bersifat lokal terjadi dikalangan pekerja yang mengolah produk binatang, terutama bulu kambing. KLB anthrax yang terjadi berkaitan dengan penanganan dan konsumsi daging ternak yang terinfeksi terjadi di Asia, Afrika dan bekas negara Uni Sovyet.
D. Implikasi bencana :
Tidak ada, kecuali jika terjadi banjir di daerah yang terinfeksi.
E. Tindakan internasional :
Sterilkan bahan pakan ternak import yang mengandung tulang sebelum digunakan sebagai makanan ternak. Disinfeksi wol, bulu dan produk lain dari binatang jika ada indikasi terinfeksi.
F. Pengamanan bioterorisme.
Selama tahun 1998, lebih dari 2 lusin ancaman anthrax terjadi di AS. Tidak ada satupun dari ancaman ini terjadi. Prosedur umum di AS untuk menangani ancaman ini adalah :
1). Siapapun yang menerima ancaman penyebaran anthrax, segera melaporkan kepada FBI (Federal Bureau of Investigation).
2). Di AS, FBI bertanggung jawab penuh untuk melakukan investigasi terhadap ancaman senjata biologis dan lembaga lain harus bekerja sama memberikan bantuan jika diminta oleh FBI.
3). Departemen kesehatan negara bagian dan Dinas Kesehatan setempat sebaiknya juga di beritahu jika ada ancaman ini dan siap memberikan bantuan dan tindak lanjut yang mungkin diperlukan.
4). Orang yang terpajan anthrax tidak menular, sehingga tidak perlu dikarantina.
5). Orang yang mungkin terpajan, sebaiknya di sarankan menunggu hasil laboratorium dan tidak perlu diberi kemoprofilaksis. Jika mereka menjadi sakit sebelum hasil tes laboratorium selesai, mereka harus segera menghubungi Dinas Kesehatan setempat dan segera ke Rumah Sakit yang ditunjuk untuk mendapatkan perawatan gawat darurat, dan mereka harus memberi tahukan kepada petugas medis bahwa ia kemungkinan terpajan anthrax.
6). Jika penderita terbukti terpajan anthrax yang ditularkan melalui udara, penderita harus segera mendapat pengobatan profilaktik pasca pajanan dengan antibiotik yang tepat (fluorokinolon adalah obat pilihan dan doksisiklin adalah obat alternatif) dan vaksin. Imunisasi pasca pajanan dengan vaksin bebas sel yang tidak aktif di indikasikan sebagai tindak lanjut pemberian kemoprofilaksis sesudah suatu insiden biologis. Imunisasi direkomendasikan karena kita tidak tahu apakah spora yang terhirup akan berkembang biak atau tidak. Imunisasi pasca pajanan terdiri dari 3 suntikan : sesegera mungkin sesudah terpajan dan pada minggu ke 2 dan ke 4 sesudah terpajan. Terhadap vaksin ini belum dilakukan evaluasi efektifitas dan keamanannya bagi anak-anak kurang dari 18 tahun dan orang dewasa berusia 60 tahun atau lebih.
7). Setiap orang harus mengikuti petunjuk teknis yang diberikan jika menghadapi ancaman biologis
8). Setiap orang dapat dilindungi dari spora anthrax dengan menggunakan jubah pelindung, sarung tangan dan respirator yang menutupi seluruh muka dengan filter yang memiliki efektifitas tinggi terhadap partikel udara “High-efficiency Particle Air” – (HEPA), filter (level C) atau perlengkapan pernafasan “Self-Contained Breathing Apparatus” (SCBA) (level B)
9). Orang yang terpajan dan kemungkinan besar terkontaminasi sebaiknya di dekontaminasi dengan menggunakan sabun dan dibilas dengan air mengalir dalam jumlah yang banyak. Biasanya larutan klorin tidak diperlukan. Cairan klorin rumah tangga dengan perbandingan 1 : 10 (konsentrasi hipoklorit 0,5%) digunakan bila terjadi kontaminasi luas dan bahan yang terkontaminasi ini tidak bisa dibersihkan dengan air dan sabun. Melakukan dekontaminasi dengan klorin hanya direkomendasikan sesudah dilakukan dekontaminasi dengan air dan sabun, dan larutan klorin ini harus dibersihkan sesudah 10 hingga 15 menit.
10). Semua orang yang di dekontaminasi harus melepaskan pakaian dan barang-barang mereka dan memasukkannya ke dalam tas plastik, yang di beri keterangan yang jelas, berisi nama pemilik barang, nomer telpon yang bisa dihubungi, dan keterangan tentang isi tas plastik tersebut. Barang-barang ini akan di simpan sebagai barang bukti terhadap kemungkinan adanya tindakan kriminal dan barang ini akan dikembalikan kepada pemiliknya bila ancaman ini tidak terbukti.
11). Jika paket atau amplop yang dicurigai berisi anthrax dalam keadaan tertutup (tidak terbuka), mereka yang menemukan amplop ini sebaiknya tidak melakukan apapun selain menghubungi FBI. Upaya karantina, evakuasi, dekontaminasi dan kemoprofilaksis sebaiknya tidak dilakukan bila amplop atau paket dalam keadaan tertutup. Untuk kejadian yang disebabkan oleh surat yang mungkin terkontaminasi, lingkungan yang kontak langsung dengan surat tersebut harus di dekontaminasi dengan larutan hipoklorit 0,5 % sesudah dilakukan investigasi terhadap kemungkinan adanya tindakan kriminal. Barang-barang pribadi juga perlu didekontaminasi dengan cara yang sama.
12). Bantuan teknis dapat diberikan segera dengan menghubungi “National Response Center” di 800-424-8802 atau “Weapon of Mass Destruction Coordinator FBI” setempat.