DEMAM DENGUE

Postingan kali ini bersumber dari E-Book dengan Judul Manual Pemberantasan Penyakit Menular, by James Chin, MD, MPH Editor dan Dr, I Nyoman Kandun, MPH Edisi Ke 17 tahun 2000

DEMAM DENGUE                                     ICD-9 061; ICD-10 A90
“Break Bone Fever”
(Demam Sendi)
1. Identifikasi
Penyakit virus dengan demam akut dengan ciri khas muncul tiba-tiba, demam biasanya berlangsung selama 3 – 5 hari (jarang lebih dari 7 hari dan kadang-kadang bifasik), disertai dengan sakit kepala berat, mialgia, artralgia, sakit retro orbital, tidak nafsu makan, gangguan gastro intestinal dan timbul ruam. Eritema awal diseluruh badan tejadi pada beberapa kasus. Ruam makulopapuler biasanya muncul pada masa deverfescence. Fenomena perdarahan minor, seperti petechiae, epistaksis atau perdarahan gusi bisa terjadi selama demam. Pada kulit yang berwarna gelap, ruam biasanya tidak kelihatan. Dengan adanya penyakit lain yang mendasari penyakit demam berdarah pada orang dewasa bisa terjadi perdarahan, seperti perdarahan gastro intestinal misalnya pada penderita tukak lambung atau pada penderita menorrhagia. Infeksi dengue disertai peningkatan permeabilitas vaskuler, dengan manifestasi perdarahan disertai dengan kerusakan organ-organ tertentu disajikan dalam bab demam berdarah dengue. Penyembuhan, dapat disertai dengan rasa lelah dan depresi yang berkepanjangan. Limfadenopati dan lekopeni pada penderita Demam Dengue dengan limfositosis relatif sering terjadi; trombositopeni (< 100 x 103/cu mm; unit Standard Internasional < 100 x 109/L) dan meningkatnya transaminase lebih jarang terjadi. Penyakit ini biasa muncul sebagai KLB yang eksplosif namun jarang terjadi kematian kecuali terjadi perdarahan pada DBD.
Diferensial diagnosa dari Demam Dengue adalah semua penyakit yang secara epidemiologis termasuk di dalam kelompok demam virus yang ditularkan oleh artropoda,
145


demam kuning, campak, rubella, malaria, leptospira dan penyakit demam sistemik lainnya terutama yang disertai dengan ruam.
Pemeriksaan laboratorium seperti HI, CF, ELISA IgG dan IgM, dan tes netralisasi adalah alat bantu diagnostik. Antibodi IgM, mengindikasikan infeksi yang sedang atau baru saja terjadi, biasanya dapat dideteksi 6 – 7 hari sesudah onset penyakit. Virus diisolasi dari darah dengan cara inokulasi pada nyamuk, atau inokulasi pada kultur jaringan nyamuk, atau pada kultur jaringan vertebrata, lalu diidentifikasi dengan antibodi monoklonal serotipe spesifik.

2. Penyebab penyakit – Virus penyebab Demam Dengue adalah flavivirus dan terdiri dari 4 serotipe yaitu serotipe 1,2,3 dan 4 (dengue –1,-2,-3 dan –4). Virus yang sama menyebabkan Demam Berdarah Dengue (DBD) (lihat di bawah).
3. Distibusi penyakit
Virus dengue berbagai serotipe sekarang menjadi endemis dibanyak negara tropis. Di Asia, virus dengue sangat endemis di Cina Selatan dan Hainan, Vietnam, Laos, Kampuchea, Thailand, Myanmar, India, Pakistan, Sri Lanka, Indonesia, Filipina, Malaysia dan Singapura; negara dengan endemisitas rendah adalah Papua New Guinea, Bangladesh, Nepal, Taiwan dan sebagian besar negara Pasifik. Virus dengue dari berbagai serotipe ditemukan di Queensland, Australia Utara, sejak tahun 1981.
Dengue -1,-2,-3 dan -4 sekarang endemis di Afrika. Di wilayah yang luas di Afrika Barat, virus dengue mungkin di tularkan sebagai penyakit epizootic pada monyet; dengue perkotaan yang menyerang manusia juga sering terjadi di wilayah ini. Pada tahun-tahun belakangan ini, KLB demam dengue terjadi di pantai timur Afrika dari Mozambik ke Etiopia dan di kepulauan lepas pantai seperti Seychelles dan Komoro, sedangkan penderita demam dengue dan penderita mirip DHF dilaporan dari Saudi Arabia, namun jumlahnya sedikit.
Di Amerika, masuk dan beredarnya ke 4 serotipe virus dengue ini berturut-turut terjadi di Karibia dan Amerika Tengah dan Selatan sejak tahun 1977 dan meluas hingga Texas pada tahun 1980, 1986, 1995 dan 1997. Pada akhir tahun 1990 an, dua atau lebih serotipe virus dengue endemis atau kadang-kadang muncul sebagai KLB di Meksiko, begitu pula di Karibia dan Amerika Tengah, Kolombia, Bolivia, Ekuador, Peru, Venezuela, Guyana, Suriname, Brazil, Paraguay dan Argentina. KLB bisa terjadi jika vector dan virus penyakit ini ada didaerah tersebut baik di daerah perkotaan maupun di pedesaan.
4. Reservoir – Virus dengue bertahan melalui siklus nyamuk Aedes aegypti-manusia di daerah perkotaan negara tropis; sedangkan siklus monyet-nyamuk menjadi reservoir di Asia Tenggara dan Afrika Barat.

5. Cara penularan
Ditularkan melalui gigitan nyamuk yang infektif, terutama Aedes aegypti. Ini adalah spesies nyamuk yang menggigit pada siang hari, dengan peningkatan aktivitas menggigit sekitar 2 jam sesudah matahari terbit dan beberapa jam sebelum matahari tenggelam. Aedes aegypti maupun Aedes albopictus ditemukan didaerah perkotaan; kedua species nyamuk ini ditemukan juga di AS. Ae. Albopictus, sangat banyak ditemukan di Asia, tidak begitu antropofilik dibandingkan dengan Ae. Aegypti sehingga merupakan vector yang 146
kurang efisien. Di Polinesia, salah satu jenis dari Ae. Scutellaris spp, bertindak sebagai vector. Di Malaysia, vectornya sdslsh kompleks Ae. Niveus dan di Afrika Barat adalah kompleks nyamuk Ae. furcifer-taylori berperan sebagai vector penularan nyamuk-monyet.
6. Masa inkubasi – Dari 3 – 14 hari, biasanya 4 – 7 hari.
7. Masa penularan
Tidak ditularkan langsung dari orang ke orang. Penderita menjadi infektif bagi nyamuk pada saat viremia yaitu : sejak beberapa saat sebelum panas sampai saat masa demam berakhir, biasanya berlangsung selama 3 – 5 hari. Nyamuk menjadi infektif 8 – 12 hari sesudah mengisap darah penderita viremia dan tetap infektif selama hidupnya.
8. Kerentanan dan kekebalan
Semua orang rentan terhadap penyakit ini, anak-anak biasanya menunjukkan gejala lebih ringan dibandingkan orang dewasa. Sembuh dari infeksi dengan satu jenis serotipe akan memberikan imunitas homolog seumur hidup tetapi tidak memberikan perlindungan terhadap infeksi serotipe lain dan bisa terjadi eksaserbasi infeksi berikutnya (lihat Demam Berdarah Dengue, dibawah).
9. Cara- cara pemberantasan
A. Cara-cara pencegahan
1) Beri penyuluhan, informasikan kepada masyarakat untuk membersihkan tempat perindukan nyamuk dan melindungi diri dari gigitan nyamuk dengan memasang kawat kasa, perlindungan dengan pakaian dan menggunakan obat gosok anti nyamuk (lihat Malaria, 9A3, 9A4).
2) Lakukan survei di masyarakat untuk mengetahui tingkat kepadatan vector nyamuk, untuk mengetahui tempat perindukan dan habitat larva, biasanya untuk Ae. Aegypti adalah tempat penampungan air buatan atau alam yang dekat dengan pemukiman manusia (misalnya ban bekas, vas bunga, tandon penyimpanan air) dan membuat rencana pemberantasan sarang nyamuk serta pelaksanaannya.
B. Pengawasan penderita, kontak dan lingkungan sekitar.
1) Laporan kepada instansi kesehatan setempat; laporan resmi wajib dilakukan bila terjadi KLB, laporan kasus, kelas 4 (lihat tentang pelaporan penyakit menular).
2) Isolasi : Kewaspadaan universal terhadap darah. Sampai dengan demam hilang, hindari penderita demam dari gigitan nyamuk pada siang hari dengan memasang kasa pada ruang perawatan penderita dengan menggunakan kelambu, lebih baik lagi dengan kelambu yang telah di rendam di dalam insektisida, atau lakukan penyemprotan tempat pemukinan dengan insektisida yang punya efek knock down terhadap nyamuk dewasa ataupun dengan insektisida yang meninggalkan residu.
3) Disinfeksi serentak: tidak dilakukan.
4) Karantina: Tidak dilakukan.
5) Imunisasi kontak: tidak dilakukan. Jika Demam Dengue terjadi disekitar daerah fokus demam kuning, lakukan imunisasi terhadap penduduk dengan vaksin demam kuning sebab vektor untuk daerah perktoaan kedua penyakit ini sama. 147
6) Lakukan Investigasi terhadap kontak dan sumber infeksi : Selidiki tempat tinggal penderita 2 minggu sebelum sakit dan cari penderita tambahan yang tidak dilaporkan atau tidak terdiagnosa.
7) Pengobatan spesifik : Pengobatan spesifik tidak ada, yang diberikan adalah pengobatan suportif atau penunjang. Aspirin merupakan kontraindikasi.
C. Penanggulangan wabah:
1) Temukan dan musnahkan spesies Aedes di lingkungan pemukiman, bersihkan tempat perindukan atau taburkan larvasida di semua tempat yang potensial sebagai tempat perindukan larva Ae. Aegypti.
2) Gunakan obat gosok anti nyamuk bagi orang-orang yang terpajan dengan nyamuk.
D. Implikasi bencana : Wabah atau KLB dapat menjadi intensif dan dapat menyerang sebagian besar penduduk.
E. Tindakan internasional :
Terapkan kesepakatan internasional yang di buat untuk mencegah penyebaran Ae. Aegypti melalui kapal, pesawat udara dan alat transportasi darat dari daerah endemis atau daerah KLB. Tingkatkan surveilans internasional dan lakukan pertukaran informasi antar negara. Manfaatkan Pusat Kerjasama WHO.

DEMAM BERDARAH DENGUE/SINDROMA RENJATAN DENGUE
1. Identifikasi
Penyakit virus berat yang ditularkan oleh nyamuk endemik di banyak negara di Asia Tenggara dan Selatan, Pasifik dan Amerika Latin; ditandai dengan meningkatnya permeabilitas pembuluh darah, hipovolemia dan gangguan mekanisme penggumpalan darah. Terutama menyerang anak-anak, tetapi juga menyerang orang dewasa. Definisi kasus menurut WHO adalah: (1) demam atau adanya riwayat demam pada saat sekarang; (2) trombositopeni; hitung platelet sama atau kurang dari 100 x 103/cu mm (Standar Internasional sama atau kurang dari 100 x 109/L); (3) manifestasi perdarahan seperti tes torniquet positif, petechiae atau fenomena perdarahan yang jelas; dan (4) berkurangnya plasma karena meingkatnya permeabilitas vaskuler. Adanya kenaikan hematokrit sebesar 20 % dibandingkan dengan nilai normal atau ditemukannya efusi pleural atau efusi abdomen dengan pemeriksaan ultrasonografi, tomografi ataupun sinar-X. Sedagkan Sindroma Renjatan Dengue (Dengue Shock Sindrome, DSS) adalah penderita DHF yang lebih berat ditambah dengan adanya tanda-tanda renjatan: (1) denyut nadi lemah dan cepat; (2) tekanan nadi lemah (< 20 mm Hg); (3) hipotensi dibandingkan nilai normal pada usia tersebut; (4) gelisah, kulit berkeringat dan dingin.
148


Terapi cairan intravena atau oral yang tepat bisa mengurangi meningkatnya hematokrit dan perlu dilakukan observasi yang ketat untuk melihat terjadinya kebocoran plasma.
Penyakit ini bersifat biphasic; tiba-tiba dimulai dengan demam, dan pada anak-anak, disertai dengan keluhan pada saluran pernapasan bagian atas, kadang-kadang tidak ada nafsu makan, rasa panas di daerah muka dan gangguan gastro intestinal ringan. Bersamaan dengan defervescence dan menurunnya hitung trombosit, keadaan umum penderita tiba-tiba memburuk, ditandai dengan rasa lemas, sangat gelisah, muka pucat dan nafas cepat, rasa sakit yang sangat di daerah abdomen dan sianosis sekitar mulut. Hati mungkin membengkak, biasanya 2 hari atau lebih sesudah turunnya suhu badan.
Perdarahan sering terjadi termasuk petechiae yang menyebar, uji torniquet positif, mudah memar dan yang jarang adalah timbulnya mimisan, perdarahan pada saat pengambilan darah vesed serta perdarahan gusi. Terjadinya perdarahan gastro intestinal adalan tanda prognosa yang jelek bisanya sesudah mengalami masa renjatan yang lama. Pada kasus berat, gejala kllinis ditambah dengan terjadinya akumulasi cairan pada rongga tubuh, menurunnya kadar serum albumin, meningkatnya kadar transaminase, memanjangnya waktu protrombin dan rendahnya kadar protein komplemen C3. DHF dengan kerusakan hati berat, dengan atau tanpa ensefalopati telah di temukan pada waktu KLB dengue-3 di Indonesia dan Thailand. Angka kematian dari penderita DHF dengan renjatan yang tidak diobati atau dengan manajemen yang salah adalah sebesar 40 – 50 %; dengan terapi cairan fisiologis yang cepat, angka ini menurun menjadi 1 – 2 %.
Tes serologis menunjukan peningkatan titer antibodi terhadap virus dengue. Adanya antibodi lgM, menunjukan bahwa infeksi flavirus sedang terjadi atau baru saja terjadi, biasanya bisa dideteksi 6 – 7 hari sesudah onset penyakit. Virus dapat diisolasi dari darah selama stadium demam akut dengan menyuntikkannya pada nyamuk atau kultur sel. Isolasi dari organ pada saat otopsi sulit dilakukan tetapi kemungkinannya bertambah melalui inokulasi nyamuk. Sekuen asam nukleik yang spesifik dari virus dapat dideteksi dengan PCR. (Infeksi virus dengue dengan atau tanpa perdarahan telah dijelaskan diatas. Demam kuning dan penyakit perdarahan lain akan dijelaskan secara terpisah).

2. Penyebab penyakit – lihat Demam Dengue diatas. Semua serotipe dengue dapat menyebabkan DHF/DSS pada urutan menurun menurut frekwensi penyakit yang ditimbulkan tipe 2, 3, 4 dan 1
3. Distribusi Penyakit
Wabah DHF baru-baru ini telah terjadi di Filipina, Kaledonia baru, Tahiti, Cina, Vietnam, Laos, Kamboja, Maldives, Kuba, Venezuela, French Guiana, Suriname, Brasil, Kolombia, Niakaragua dan Puerto Rico. KLB terbesar dilaporan di Vietnam pada tahun 1987, pada saat itu kira-kira 370.000 kasus dilaporan. Di negara tropis Asia, DHF/DSS terutama menyerang anak-anak penduduk setempat yang berusia dibawah 15 tahun. Kasus DF/DHF sering terjadi selama musim hujan dan di daerah dengan kapasitas Ae. Aegypti yang tinggi.
4, 5, 6 dan 7 : Reservoir, cara penularan penyakit, masa inkubasi, masa penularan – lihat Demam Dengue diatas. 149
8. Kekebalan dan kerentanan
Penjelasan tentang faktor risiko terbaik adalah dengan teori sirkulasi heterolog dari antibodi dengue, yang didapat secara pasif pada bayi atau secara aktif melalui infeksi yang terjadi sebelumnya. Antibodi ini meningkatkan infeksi dari fagosit mononuklair dengan terbentuknya kompleks-imun-virus. Asal geografis dari strain dengue, umur , jenis kelamin dan faktor genetis manusia juga penting sebagai faktor risiko.
Pada tahun 1981 terjadi KLB di Kuba yang disebabkan oleh virus dengue 2 Asia Tenggara, pada saat itu DHF/DSS, 5 kali lebih sering terjadi pada orang kulit putih daripada orang kulti hitam. Di Myanmar, India Timur orang-orang disana juga rentan terhadap DHF.
9. Cara - cara pemberantasan
A. Tindakan pencegahan : lihat Demam Dengue diatas
B. Pengawasan penderita, kontak dan lingkungan sekitar
1), 2), 3), 4), 5) dan 6), laporan kepada petugas kesehatan setempat, isolasi, disinfeksi serentak, karantina, imunisasi kontak dan investigasi kontak dan sumber infeksi : lihat Demam Dengue diatas
7) Pengobatan spesifik : Renjatan hipovolemik disebabkan oleh bocornya plasma karena peningkatan permeabilitas pembuluh darah bereaksi dengan terapi oksigen dan pemberian cepat dengan cairan dan elektrolit (larutan Ringer laktat 10 – 20 ml/kg/jam). Pada kasus renjatan yang lebih berat, sebaiknya digunakan plasma dan atau cairan pengganti plasma. Kecepatan pemberian plasma dan cairan harus dihitung sesuai dengan jumlah yang hilang, biasanya diukur dengan mikrohematrokrit. Peningkatan nilai hematokrit yang terus menerus walupun sudah diguyur dengan cairan memberi indikasi bahwa perlu diberikan plasma atau koloid lain. Pengamatan yang ketat perlu dilakukan untuk menghindari terjadinya overhidrasi. Transfusi darah dilakukan bila terjadi perdarahan berat yang menyebabkan turunnya hematokrit. Penggunaan heparin untuk mengobati perdarahan massive oleh karena adanya “Disseminated Intra Vasculer Congulation” berbahaya, tidak ada manfaatnya. Plasma segar , fibrinogen dan konsentrat trombosit digunakan untuk mengobati perdarahan berat. Aspirin merupakan kontradiksi karena dapat menimbulkan perdarahan.

C, D dan E : Penanggulangan wabah, implikasi bencana dan tindakan international : lihat Demam Dengue diatas. 150
DENGUE HEMORRHAGIC FEVER/DENGUE SHOCK SYNDROME (DHF/DSS)
ICD-9 065.4; ICD-10 A91
DEMAM BERDARAH DENGUE/SINDROMA RENJATAN DENGUE
1. Identifikasi
Penyakit virus berat yang ditularkan oleh nyamuk endemik di banyak negara di Asia Tenggara dan Selatan, Pasifik dan Amerika Lain; ditandai dengan meningkatnya permeabilitas pembuluh darah, hipovolemia dan gangguan mekanisme penggumpalan darah. Terutama menyerang anak-anak, tetapi juga menyerang orang dewasa. Definisi kasus menurut WHO adalah: (1) demam atau adanya riwayat demam pada saat sekarang; (2) trombositopeni; hitung platelet sama atau kurang dari 100 x 10³/cu mm (Standar Internasional sama atau kurang dari 100 x 10 9 /L); (3) manifestasi perdarahan seperti tes tourniquet positif, petechiae atau fenomena perdarahan yang jelas; dan (4) berkurangnya plasma karena meningkatnya permeabilitas vaskuler. Adanya kenaikan hematokrit sebesar 20% dibandingkan dengan nilai normal atau ditemukannya efusi pleural atau efusi abdomen dengan pemeriksaan ultrasonografi, tomografi ataupun sinar-X. Sedangkan sindroma renjatan dengue (Dengue Shock Syndrome, DSS) adalah penderita DHF yang lebih berat ditambah dengan adanya tanda-tanda renjatan: (1) denyut nadi lemah dan cepat; (2) tekanan nadi lemah (< 20 mmHg); (3) hipotensi bila dibandingkan nilai normal pada usia tersebut; (4) gelisah, kulit berkeringat dan dingin. Terapi cairan intravena atau oral yang tepat bisa mengurangi meningkatnya hematokrit dan perlu dilakukan observasi yang ketat untuk melihat terjadinya kebocoran plasma.
Penyakit ini bersifat biphasic; tiba-tiba dimulai dengan demam, dan pada anak-anak disertai dengan keluhan pada saluran pernapasan bagian atas, kadang-kadang tidak ada nafsu makan, rasa panas di daerah muka dan gangguan gastro intestinal ringan. Bersamaan dengan defervescence dan menurunnya hitung trombosit, keadaan umum penderita tiba-tiba memburuk, ditandai dengan rasa lemas, sangat gelisah, muka pucat dan nafas cepat, rasa sakit yang sangat di daerah abdomen dan sianosis di sekitar mulut. Hati mungkin membengkak, biasanya 2 hari atau lebih sesudah defervescence.
Perdarahan sering terjadi termasuk petechiae yang menyebar, uji tourniquet positif, mudah memar dan yang jarang adalah timbulnya mimisan, perdarahan pada saat pengambilan darah vena serta perdarahan gusi. Terjadinya perdarahan gastrointestinal adalah tanda prognosa yang jelek biasanya sesudah mengalami masa renjatan yang lama. Pada kasus berat, gejala klinis ditambah dengan terjadinya akumulasi cairan pada rongga tubuh, menurunnya kadar serum albumin, meningkatnya kadar transaminsse, memanjangnya waktu protrombin dan rendahnya kadar protein komplemen C-3. DHF dengan kerusakan hati berat, dengan atau tanpa ensefalopati telah ditemukan pada waktu Kejadian Luar Biasa (KLB) Dengue-3 di Indonesia dan Thailand. Angka kematian dari penderita DHF dengan renjatan yang tidak diobati atau dengan manajemen yang salah adalah sebesar 40 – 50%; dengan terapi cairan fisiologis yang tepat, angka ini menurun menjadi 1 – 2 %.
Tes serologis menunjukkan peningkatan titer antibodi terhadap virus Dengue. Adanya antibodi IgM menunjukkan bahwa infeksi flavirus sedang terjadi atau baru saja terjadi, biasanya bisa dideteksi 6-7 hari sesudah onset penyakit. Virus dapat diisolasi dari darah 151
selama stadium demam akut dengan menyuntikannya pada nyamuk atau kultur sel. Isolasi dari organ pada saat otopsi sulit dilakukan tetapi kemungkinannnya bertambah melalui inokulasi nyamuk. Sekuen asam nukleik yang spesifik dari virus dapat dideteksi dengan PCR. Infeksi virus Dengue dengan atau tanpa perdarahan telah dijelaskan di atas. Demam kuning dan penyakit perdarahan lain akan dijelaskan secara terpisah.
2. Penyebab Penyakit - Lihat Demam Dengue di atas. Semua serotipe dengue dapat menyebabkan DHF/DSS pada urutan menurun menurut frekuensi penyakit yang ditimbulkan tipe 2,3,4 dan 1.
3. Distribusi Penyakit
Epidemi DHF baru-baru ini telah terjadi di Filipina, Kaledonia Baru, Tahiti, China, Vietnam, Laos, Kamboja, Maldius, Kuba, Venezuela, Frenc Guiana, Suriname, Brasil, Kolombia, Nikaragua dan Puerto Rico. KLB terbesar dilaporkan di Vietnam pada tahun 1987, pada saat itu kira-kira 370.000 kasus dilaporkan. Di Negara tropis Asia, DHF/DSS terutama menyerang anak-anak penduduk setempat yang berusia di bawah 15 tahun. Kasus DHF/DSS sering terjadi selama musim hujan dan di daerah dengan kepadatan Aedes aegypti yang tinggi.
4; 5; 6 dan 7: Reservoir, cara penularan penyakit, masa inkubasi, masa penularan, - lihat Demam Dengue di atas.
8. Kekebalan dan Kerentanan
Penjelasan tentang faktor risiko terbaik adalah dengan teori sirkulasi heterologi dari antibodi dengue yang didapat secara pasif pada bayi atau secara aktif melalui infeksi yang terjadi sebelumnya. Antibodi ini meningkatkan infeksi dari fagosit mononuklair dengan terbentuknya kompleks-immun-virus. Asal geografis dari strain dengue, umur, jenis kelamin dan faktor genetik manusia juga penting sebagai faktor risiko. Pada tahun 1981 terjadi KLB di Kuba yang disebabkan oleh virus dengue 2. Di Asia Tenggara pada saat itu DHF/DSS, 5 kali lebih sering terjadi pada orang kulit putih daripada orang kulit hitam. Di Myanmar dan India Timur, orang-orang di sana juga rentan terhadap DHF.
9. Cara Pemberantasan
A. Tindakan pencegahan: lihat Demam Dengue di atas.
B. Pengawasan Penderita, Kontak dan Lingkungan Sekitar:
1), 2), 3), 4), 5) dan 6), laporan kepada petugas kesehatan setempat, isolasi, desinfeksi serentak, karantina, imunisasi kontak dan investigasi kontak dan sumber infeksi: lihat demam Dengue di atas.
7) Pengobatan khusus : Renjatan hypovolemik disebabkan oleh bocornya plasma Karena peningkatan permeabilitas pembuluh darah bereaksi dengan terapi oksigen dan pemberian cepat dengan cairan dan elektrolit (larutan ringer laktat 10 – 20 ml/kg/jam). Pada kasus renjatan yang lebih berat, sebaiknya digunakan plasma dan atau cairan pengganti plasma. Kecepatan pemberian plasma dan cairan harus dihitung sesuai dengan jumlah yang hilang, biasanya diukur dengan mikrohematokrit. Peningkatan nilai hematokrit yang terus-menerus walaupun
152


sudah diguyur dengan cairan memberi indikasi bahwa perlu diberikan plasma atau koloid lain. Pengamatan yang ketat perlu dilakukan untuk menghindari terjadinya overhidrasi. Transfusi darah dilakukan bila terjadi perdarahan berat yang menyebabkan turunnya hematokrit. Penggunaan heparin untuk mengobati perdarahan massive oleh karena adanya “Dessiminated Intra Vascular Coagulation” berbahaya, tidak ada manfaatnya. Plasma segar, fibrinogen dan konsentrat trombosit digunakan untuk mengobati perdarahan berat. Aspirin merupakan kontraindikasi karena dapat menimbulkan perdarahan.

D dan E: Penanggulangan Wabah, Implikasi Bencana dan Tindakan Internasional : lihat Demam Dengue di atas.

DIARE AKUT ICD-9 001-009; ICD-10 A00-A09
Diare akut sering disertai dengan tanda dan gejala klinik lainnya seperti muntah, demam, dehidrasi dan gangguan elektrolit. Keadaan ini merupakan gejala infeksi yang disebabkan oleh bakteri, virus dan parasit perut. Penyakit diare yang spesifik seperti kolera, shigellosis, salmonellosis, infeki Escherichia coli, yersiniosis, giardiasis, enteritis Campylobacter, cryptosporidiosis dan gastroenteropati virus masing-masing akan dibicarakan secara rinci dalam bab tersendiri. Diare juga dapat terjadi bersamaan dengan penyakit infeksi lainnya seperti malaria dan campak, begitu juga dengan keracunan kimia. Perubahan flora usus yang dipicu antibiotik dapat menyebabkan diare akut karena pertumbuhan berlebihan dan toksin dari Clostridium difficile.
Sebetulnya 70%-80% dari kejadian diare yang muncul sporadis diantara orang-orang yang datang ke fasilitas kesehatan di negara yang sedang berkembang dapat didiagnosa secara tepat jika tersedia fasilitas laboratorium yang mutakhir dan dimanfaatkan dengan baik. Di Amerika Serikat, diperkirakan ada 5 juta kasus diare per tahun dan kira-kira hanya 4 juta yang mendatangi fasilitas kesehatan, gambaran yang dapat dipercaya kira-kira ini merupakan 45% dari kejadian diare yang sebenarnya . Di Amerika Serikat sebagian besar diare disebabkan oleh virus, dan yang paling utama adalah rotavirus. Proporsi yang lebih kecil diare di Amerika Serikat disebabkan oleh pathogen seperti E. coli, spesies Salmonella dan Shigella, spesies Vibrio dan Cl. difficile. 160
Dari sudut pandang klinis praktis, penyakit diare dapat dibagi menjadi 6 gejala klinik:
1) Diare ringan, diatasi dengan pemberian larutan rehidrasi oral yang terdiri dari air, glukosa dan elektrolit, sedangkan etiologi spesifik tidaklah penting dalam penatalaksanaan;
2) Diare berdarah (disenteri) disebabkan oleh organisme seperti Shigella, E. coli 0157: H7 dan beberapa organisme tertentu;
3) Diare persisten yang berlangsung paling sedikit selama 14 hari;
4) Diare berat seperti pada Cholera
5) Diare ringan tanpa dehidrasi karena muntah, disebabkan oleh virus gastroenterides; diare karena toksin, seperti yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus, Bacillus creus, atau Cl. perfringens; dan
6) Colitis hemoragika, dengan diare cair mengandung darah banyak tetapi tanpa demam atau fekal lekositosis.
Postingan kali ini bersumber dari E-Book dengan Judul Manual Pemberantasan Penyakit Menular, by James Chin, MD, MPH Editor dan Dr, I Nyoman Kandun, MPH Edisi Ke 17 tahun 2000

DEMAM DENGUE ICD-9 061; ICD-10 A90
“Break Bone Fever”
(Demam Sendi)
1. Identifikasi
Penyakit virus dengan demam akut dengan ciri khas muncul tiba-tiba, demam biasanya berlangsung selama 3 – 5 hari (jarang lebih dari 7 hari dan kadang-kadang bifasik), disertai dengan sakit kepala berat, mialgia, artralgia, sakit retro orbital, tidak nafsu makan, gangguan gastro intestinal dan timbul ruam. Eritema awal diseluruh badan tejadi pada beberapa kasus. Ruam makulopapuler biasanya muncul pada masa deverfescence. Fenomena perdarahan minor, seperti petechiae, epistaksis atau perdarahan gusi bisa terjadi selama demam. Pada kulit yang berwarna gelap, ruam biasanya tidak kelihatan. Dengan adanya penyakit lain yang mendasari penyakit demam berdarah pada orang dewasa bisa terjadi perdarahan, seperti perdarahan gastro intestinal misalnya pada penderita tukak lambung atau pada penderita menorrhagia. Infeksi dengue disertai peningkatan permeabilitas vaskuler, dengan manifestasi perdarahan disertai dengan kerusakan organ-organ tertentu disajikan dalam bab demam berdarah dengue. Penyembuhan, dapat disertai dengan rasa lelah dan depresi yang berkepanjangan. Limfadenopati dan lekopeni pada penderita Demam Dengue dengan limfositosis relatif sering terjadi; trombositopeni (< 100 x 103/cu mm; unit Standard Internasional < 100 x 109/L) dan meningkatnya transaminase lebih jarang terjadi. Penyakit ini biasa muncul sebagai KLB yang eksplosif namun jarang terjadi kematian kecuali terjadi perdarahan pada DBD.
Diferensial diagnosa dari Demam Dengue adalah semua penyakit yang secara epidemiologis termasuk di dalam kelompok demam virus yang ditularkan oleh artropoda,
145


demam kuning, campak, rubella, malaria, leptospira dan penyakit demam sistemik lainnya terutama yang disertai dengan ruam.
Pemeriksaan laboratorium seperti HI, CF, ELISA IgG dan IgM, dan tes netralisasi adalah alat bantu diagnostik. Antibodi IgM, mengindikasikan infeksi yang sedang atau baru saja terjadi, biasanya dapat dideteksi 6 – 7 hari sesudah onset penyakit. Virus diisolasi dari darah dengan cara inokulasi pada nyamuk, atau inokulasi pada kultur jaringan nyamuk, atau pada kultur jaringan vertebrata, lalu diidentifikasi dengan antibodi monoklonal serotipe spesifik.

2. Penyebab penyakit – Virus penyebab Demam Dengue adalah flavivirus dan terdiri dari 4 serotipe yaitu serotipe 1,2,3 dan 4 (dengue –1,-2,-3 dan –4). Virus yang sama menyebabkan Demam Berdarah Dengue (DBD) (lihat di bawah).
3. Distibusi penyakit
Virus dengue berbagai serotipe sekarang menjadi endemis dibanyak negara tropis. Di Asia, virus dengue sangat endemis di Cina Selatan dan Hainan, Vietnam, Laos, Kampuchea, Thailand, Myanmar, India, Pakistan, Sri Lanka, Indonesia, Filipina, Malaysia dan Singapura; negara dengan endemisitas rendah adalah Papua New Guinea, Bangladesh, Nepal, Taiwan dan sebagian besar negara Pasifik. Virus dengue dari berbagai serotipe ditemukan di Queensland, Australia Utara, sejak tahun 1981.
Dengue -1,-2,-3 dan -4 sekarang endemis di Afrika. Di wilayah yang luas di Afrika Barat, virus dengue mungkin di tularkan sebagai penyakit epizootic pada monyet; dengue perkotaan yang menyerang manusia juga sering terjadi di wilayah ini. Pada tahun-tahun belakangan ini, KLB demam dengue terjadi di pantai timur Afrika dari Mozambik ke Etiopia dan di kepulauan lepas pantai seperti Seychelles dan Komoro, sedangkan penderita demam dengue dan penderita mirip DHF dilaporan dari Saudi Arabia, namun jumlahnya sedikit.
Di Amerika, masuk dan beredarnya ke 4 serotipe virus dengue ini berturut-turut terjadi di Karibia dan Amerika Tengah dan Selatan sejak tahun 1977 dan meluas hingga Texas pada tahun 1980, 1986, 1995 dan 1997. Pada akhir tahun 1990 an, dua atau lebih serotipe virus dengue endemis atau kadang-kadang muncul sebagai KLB di Meksiko, begitu pula di Karibia dan Amerika Tengah, Kolombia, Bolivia, Ekuador, Peru, Venezuela, Guyana, Suriname, Brazil, Paraguay dan Argentina. KLB bisa terjadi jika vector dan virus penyakit ini ada didaerah tersebut baik di daerah perkotaan maupun di pedesaan.
4. Reservoir – Virus dengue bertahan melalui siklus nyamuk Aedes aegypti-manusia di daerah perkotaan negara tropis; sedangkan siklus monyet-nyamuk menjadi reservoir di Asia Tenggara dan Afrika Barat.

5. Cara penularan
Ditularkan melalui gigitan nyamuk yang infektif, terutama Aedes aegypti. Ini adalah spesies nyamuk yang menggigit pada siang hari, dengan peningkatan aktivitas menggigit sekitar 2 jam sesudah matahari terbit dan beberapa jam sebelum matahari tenggelam. Aedes aegypti maupun Aedes albopictus ditemukan didaerah perkotaan; kedua species nyamuk ini ditemukan juga di AS. Ae. Albopictus, sangat banyak ditemukan di Asia, tidak begitu antropofilik dibandingkan dengan Ae. Aegypti sehingga merupakan vector yang 146
kurang efisien. Di Polinesia, salah satu jenis dari Ae. Scutellaris spp, bertindak sebagai vector. Di Malaysia, vectornya sdslsh kompleks Ae. Niveus dan di Afrika Barat adalah kompleks nyamuk Ae. furcifer-taylori berperan sebagai vector penularan nyamuk-monyet.
6. Masa inkubasi – Dari 3 – 14 hari, biasanya 4 – 7 hari.
7. Masa penularan
Tidak ditularkan langsung dari orang ke orang. Penderita menjadi infektif bagi nyamuk pada saat viremia yaitu : sejak beberapa saat sebelum panas sampai saat masa demam berakhir, biasanya berlangsung selama 3 – 5 hari. Nyamuk menjadi infektif 8 – 12 hari sesudah mengisap darah penderita viremia dan tetap infektif selama hidupnya.
8. Kerentanan dan kekebalan
Semua orang rentan terhadap penyakit ini, anak-anak biasanya menunjukkan gejala lebih ringan dibandingkan orang dewasa. Sembuh dari infeksi dengan satu jenis serotipe akan memberikan imunitas homolog seumur hidup tetapi tidak memberikan perlindungan terhadap infeksi serotipe lain dan bisa terjadi eksaserbasi infeksi berikutnya (lihat Demam Berdarah Dengue, dibawah).
9. Cara- cara pemberantasan
A. Cara-cara pencegahan
1) Beri penyuluhan, informasikan kepada masyarakat untuk membersihkan tempat perindukan nyamuk dan melindungi diri dari gigitan nyamuk dengan memasang kawat kasa, perlindungan dengan pakaian dan menggunakan obat gosok anti nyamuk (lihat Malaria, 9A3, 9A4).
2) Lakukan survei di masyarakat untuk mengetahui tingkat kepadatan vector nyamuk, untuk mengetahui tempat perindukan dan habitat larva, biasanya untuk Ae. Aegypti adalah tempat penampungan air buatan atau alam yang dekat dengan pemukiman manusia (misalnya ban bekas, vas bunga, tandon penyimpanan air) dan membuat rencana pemberantasan sarang nyamuk serta pelaksanaannya.
B. Pengawasan penderita, kontak dan lingkungan sekitar.
1) Laporan kepada instansi kesehatan setempat; laporan resmi wajib dilakukan bila terjadi KLB, laporan kasus, kelas 4 (lihat tentang pelaporan penyakit menular).
2) Isolasi : Kewaspadaan universal terhadap darah. Sampai dengan demam hilang, hindari penderita demam dari gigitan nyamuk pada siang hari dengan memasang kasa pada ruang perawatan penderita dengan menggunakan kelambu, lebih baik lagi dengan kelambu yang telah di rendam di dalam insektisida, atau lakukan penyemprotan tempat pemukinan dengan insektisida yang punya efek knock down terhadap nyamuk dewasa ataupun dengan insektisida yang meninggalkan residu.
3) Disinfeksi serentak: tidak dilakukan.
4) Karantina: Tidak dilakukan.
5) Imunisasi kontak: tidak dilakukan. Jika Demam Dengue terjadi disekitar daerah fokus demam kuning, lakukan imunisasi terhadap penduduk dengan vaksin demam kuning sebab vektor untuk daerah perktoaan kedua penyakit ini sama. 147
6) Lakukan Investigasi terhadap kontak dan sumber infeksi : Selidiki tempat tinggal penderita 2 minggu sebelum sakit dan cari penderita tambahan yang tidak dilaporkan atau tidak terdiagnosa.
7) Pengobatan spesifik : Pengobatan spesifik tidak ada, yang diberikan adalah pengobatan suportif atau penunjang. Aspirin merupakan kontraindikasi.
C. Penanggulangan wabah:
1) Temukan dan musnahkan spesies Aedes di lingkungan pemukiman, bersihkan tempat perindukan atau taburkan larvasida di semua tempat yang potensial sebagai tempat perindukan larva Ae. Aegypti.
2) Gunakan obat gosok anti nyamuk bagi orang-orang yang terpajan dengan nyamuk.
D. Implikasi bencana : Wabah atau KLB dapat menjadi intensif dan dapat menyerang sebagian besar penduduk.
E. Tindakan internasional :
Terapkan kesepakatan internasional yang di buat untuk mencegah penyebaran Ae. Aegypti melalui kapal, pesawat udara dan alat transportasi darat dari daerah endemis atau daerah KLB. Tingkatkan surveilans internasional dan lakukan pertukaran informasi antar negara. Manfaatkan Pusat Kerjasama WHO.

DEMAM BERDARAH DENGUE/SINDROMA RENJATAN DENGUE
1. Identifikasi
Penyakit virus berat yang ditularkan oleh nyamuk endemik di banyak negara di Asia Tenggara dan Selatan, Pasifik dan Amerika Latin; ditandai dengan meningkatnya permeabilitas pembuluh darah, hipovolemia dan gangguan mekanisme penggumpalan darah. Terutama menyerang anak-anak, tetapi juga menyerang orang dewasa. Definisi kasus menurut WHO adalah: (1) demam atau adanya riwayat demam pada saat sekarang; (2) trombositopeni; hitung platelet sama atau kurang dari 100 x 103/cu mm (Standar Internasional sama atau kurang dari 100 x 109/L); (3) manifestasi perdarahan seperti tes torniquet positif, petechiae atau fenomena perdarahan yang jelas; dan (4) berkurangnya plasma karena meingkatnya permeabilitas vaskuler. Adanya kenaikan hematokrit sebesar 20 % dibandingkan dengan nilai normal atau ditemukannya efusi pleural atau efusi abdomen dengan pemeriksaan ultrasonografi, tomografi ataupun sinar-X. Sedagkan Sindroma Renjatan Dengue (Dengue Shock Sindrome, DSS) adalah penderita DHF yang lebih berat ditambah dengan adanya tanda-tanda renjatan: (1) denyut nadi lemah dan cepat; (2) tekanan nadi lemah (< 20 mm Hg); (3) hipotensi dibandingkan nilai normal pada usia tersebut; (4) gelisah, kulit berkeringat dan dingin.
148


Terapi cairan intravena atau oral yang tepat bisa mengurangi meningkatnya hematokrit dan perlu dilakukan observasi yang ketat untuk melihat terjadinya kebocoran plasma.
Penyakit ini bersifat biphasic; tiba-tiba dimulai dengan demam, dan pada anak-anak, disertai dengan keluhan pada saluran pernapasan bagian atas, kadang-kadang tidak ada nafsu makan, rasa panas di daerah muka dan gangguan gastro intestinal ringan. Bersamaan dengan defervescence dan menurunnya hitung trombosit, keadaan umum penderita tiba-tiba memburuk, ditandai dengan rasa lemas, sangat gelisah, muka pucat dan nafas cepat, rasa sakit yang sangat di daerah abdomen dan sianosis sekitar mulut. Hati mungkin membengkak, biasanya 2 hari atau lebih sesudah turunnya suhu badan.
Perdarahan sering terjadi termasuk petechiae yang menyebar, uji torniquet positif, mudah memar dan yang jarang adalah timbulnya mimisan, perdarahan pada saat pengambilan darah vesed serta perdarahan gusi. Terjadinya perdarahan gastro intestinal adalan tanda prognosa yang jelek bisanya sesudah mengalami masa renjatan yang lama. Pada kasus berat, gejala kllinis ditambah dengan terjadinya akumulasi cairan pada rongga tubuh, menurunnya kadar serum albumin, meningkatnya kadar transaminase, memanjangnya waktu protrombin dan rendahnya kadar protein komplemen C3. DHF dengan kerusakan hati berat, dengan atau tanpa ensefalopati telah di temukan pada waktu KLB dengue-3 di Indonesia dan Thailand. Angka kematian dari penderita DHF dengan renjatan yang tidak diobati atau dengan manajemen yang salah adalah sebesar 40 – 50 %; dengan terapi cairan fisiologis yang cepat, angka ini menurun menjadi 1 – 2 %.
Tes serologis menunjukan peningkatan titer antibodi terhadap virus dengue. Adanya antibodi lgM, menunjukan bahwa infeksi flavirus sedang terjadi atau baru saja terjadi, biasanya bisa dideteksi 6 – 7 hari sesudah onset penyakit. Virus dapat diisolasi dari darah selama stadium demam akut dengan menyuntikkannya pada nyamuk atau kultur sel. Isolasi dari organ pada saat otopsi sulit dilakukan tetapi kemungkinannya bertambah melalui inokulasi nyamuk. Sekuen asam nukleik yang spesifik dari virus dapat dideteksi dengan PCR. (Infeksi virus dengue dengan atau tanpa perdarahan telah dijelaskan diatas. Demam kuning dan penyakit perdarahan lain akan dijelaskan secara terpisah).

2. Penyebab penyakit – lihat Demam Dengue diatas. Semua serotipe dengue dapat menyebabkan DHF/DSS pada urutan menurun menurut frekwensi penyakit yang ditimbulkan tipe 2, 3, 4 dan 1
3. Distribusi Penyakit
Wabah DHF baru-baru ini telah terjadi di Filipina, Kaledonia baru, Tahiti, Cina, Vietnam, Laos, Kamboja, Maldives, Kuba, Venezuela, French Guiana, Suriname, Brasil, Kolombia, Niakaragua dan Puerto Rico. KLB terbesar dilaporan di Vietnam pada tahun 1987, pada saat itu kira-kira 370.000 kasus dilaporan. Di negara tropis Asia, DHF/DSS terutama menyerang anak-anak penduduk setempat yang berusia dibawah 15 tahun. Kasus DF/DHF sering terjadi selama musim hujan dan di daerah dengan kapasitas Ae. Aegypti yang tinggi.
4, 5, 6 dan 7 : Reservoir, cara penularan penyakit, masa inkubasi, masa penularan – lihat Demam Dengue diatas. 149
8. Kekebalan dan kerentanan
Penjelasan tentang faktor risiko terbaik adalah dengan teori sirkulasi heterolog dari antibodi dengue, yang didapat secara pasif pada bayi atau secara aktif melalui infeksi yang terjadi sebelumnya. Antibodi ini meningkatkan infeksi dari fagosit mononuklair dengan terbentuknya kompleks-imun-virus. Asal geografis dari strain dengue, umur , jenis kelamin dan faktor genetis manusia juga penting sebagai faktor risiko.
Pada tahun 1981 terjadi KLB di Kuba yang disebabkan oleh virus dengue 2 Asia Tenggara, pada saat itu DHF/DSS, 5 kali lebih sering terjadi pada orang kulit putih daripada orang kulti hitam. Di Myanmar, India Timur orang-orang disana juga rentan terhadap DHF.
9. Cara - cara pemberantasan
A. Tindakan pencegahan : lihat Demam Dengue diatas
B. Pengawasan penderita, kontak dan lingkungan sekitar
1), 2), 3), 4), 5) dan 6), laporan kepada petugas kesehatan setempat, isolasi, disinfeksi serentak, karantina, imunisasi kontak dan investigasi kontak dan sumber infeksi : lihat Demam Dengue diatas
7) Pengobatan spesifik : Renjatan hipovolemik disebabkan oleh bocornya plasma karena peningkatan permeabilitas pembuluh darah bereaksi dengan terapi oksigen dan pemberian cepat dengan cairan dan elektrolit (larutan Ringer laktat 10 – 20 ml/kg/jam). Pada kasus renjatan yang lebih berat, sebaiknya digunakan plasma dan atau cairan pengganti plasma. Kecepatan pemberian plasma dan cairan harus dihitung sesuai dengan jumlah yang hilang, biasanya diukur dengan mikrohematrokrit. Peningkatan nilai hematokrit yang terus menerus walupun sudah diguyur dengan cairan memberi indikasi bahwa perlu diberikan plasma atau koloid lain. Pengamatan yang ketat perlu dilakukan untuk menghindari terjadinya overhidrasi. Transfusi darah dilakukan bila terjadi perdarahan berat yang menyebabkan turunnya hematokrit. Penggunaan heparin untuk mengobati perdarahan massive oleh karena adanya “Disseminated Intra Vasculer Congulation” berbahaya, tidak ada manfaatnya. Plasma segar , fibrinogen dan konsentrat trombosit digunakan untuk mengobati perdarahan berat. Aspirin merupakan kontradiksi karena dapat menimbulkan perdarahan.

C, D dan E : Penanggulangan wabah, implikasi bencana dan tindakan international : lihat Demam Dengue diatas. 150
DENGUE HEMORRHAGIC FEVER/DENGUE SHOCK SYNDROME (DHF/DSS)
ICD-9 065.4; ICD-10 A91
DEMAM BERDARAH DENGUE/SINDROMA RENJATAN DENGUE
1. Identifikasi
Penyakit virus berat yang ditularkan oleh nyamuk endemik di banyak negara di Asia Tenggara dan Selatan, Pasifik dan Amerika Lain; ditandai dengan meningkatnya permeabilitas pembuluh darah, hipovolemia dan gangguan mekanisme penggumpalan darah. Terutama menyerang anak-anak, tetapi juga menyerang orang dewasa. Definisi kasus menurut WHO adalah: (1) demam atau adanya riwayat demam pada saat sekarang; (2) trombositopeni; hitung platelet sama atau kurang dari 100 x 10³/cu mm (Standar Internasional sama atau kurang dari 100 x 10 9 /L); (3) manifestasi perdarahan seperti tes tourniquet positif, petechiae atau fenomena perdarahan yang jelas; dan (4) berkurangnya plasma karena meningkatnya permeabilitas vaskuler. Adanya kenaikan hematokrit sebesar 20% dibandingkan dengan nilai normal atau ditemukannya efusi pleural atau efusi abdomen dengan pemeriksaan ultrasonografi, tomografi ataupun sinar-X. Sedangkan sindroma renjatan dengue (Dengue Shock Syndrome, DSS) adalah penderita DHF yang lebih berat ditambah dengan adanya tanda-tanda renjatan: (1) denyut nadi lemah dan cepat; (2) tekanan nadi lemah (< 20 mmHg); (3) hipotensi bila dibandingkan nilai normal pada usia tersebut; (4) gelisah, kulit berkeringat dan dingin. Terapi cairan intravena atau oral yang tepat bisa mengurangi meningkatnya hematokrit dan perlu dilakukan observasi yang ketat untuk melihat terjadinya kebocoran plasma.
Penyakit ini bersifat biphasic; tiba-tiba dimulai dengan demam, dan pada anak-anak disertai dengan keluhan pada saluran pernapasan bagian atas, kadang-kadang tidak ada nafsu makan, rasa panas di daerah muka dan gangguan gastro intestinal ringan. Bersamaan dengan defervescence dan menurunnya hitung trombosit, keadaan umum penderita tiba-tiba memburuk, ditandai dengan rasa lemas, sangat gelisah, muka pucat dan nafas cepat, rasa sakit yang sangat di daerah abdomen dan sianosis di sekitar mulut. Hati mungkin membengkak, biasanya 2 hari atau lebih sesudah defervescence.
Perdarahan sering terjadi termasuk petechiae yang menyebar, uji tourniquet positif, mudah memar dan yang jarang adalah timbulnya mimisan, perdarahan pada saat pengambilan darah vena serta perdarahan gusi. Terjadinya perdarahan gastrointestinal adalah tanda prognosa yang jelek biasanya sesudah mengalami masa renjatan yang lama. Pada kasus berat, gejala klinis ditambah dengan terjadinya akumulasi cairan pada rongga tubuh, menurunnya kadar serum albumin, meningkatnya kadar transaminsse, memanjangnya waktu protrombin dan rendahnya kadar protein komplemen C-3. DHF dengan kerusakan hati berat, dengan atau tanpa ensefalopati telah ditemukan pada waktu Kejadian Luar Biasa (KLB) Dengue-3 di Indonesia dan Thailand. Angka kematian dari penderita DHF dengan renjatan yang tidak diobati atau dengan manajemen yang salah adalah sebesar 40 – 50%; dengan terapi cairan fisiologis yang tepat, angka ini menurun menjadi 1 – 2 %.
Tes serologis menunjukkan peningkatan titer antibodi terhadap virus Dengue. Adanya antibodi IgM menunjukkan bahwa infeksi flavirus sedang terjadi atau baru saja terjadi, biasanya bisa dideteksi 6-7 hari sesudah onset penyakit. Virus dapat diisolasi dari darah 151
selama stadium demam akut dengan menyuntikannya pada nyamuk atau kultur sel. Isolasi dari organ pada saat otopsi sulit dilakukan tetapi kemungkinannnya bertambah melalui inokulasi nyamuk. Sekuen asam nukleik yang spesifik dari virus dapat dideteksi dengan PCR. Infeksi virus Dengue dengan atau tanpa perdarahan telah dijelaskan di atas. Demam kuning dan penyakit perdarahan lain akan dijelaskan secara terpisah.
2. Penyebab Penyakit - Lihat Demam Dengue di atas. Semua serotipe dengue dapat menyebabkan DHF/DSS pada urutan menurun menurut frekuensi penyakit yang ditimbulkan tipe 2,3,4 dan 1.
3. Distribusi Penyakit
Epidemi DHF baru-baru ini telah terjadi di Filipina, Kaledonia Baru, Tahiti, China, Vietnam, Laos, Kamboja, Maldius, Kuba, Venezuela, Frenc Guiana, Suriname, Brasil, Kolombia, Nikaragua dan Puerto Rico. KLB terbesar dilaporkan di Vietnam pada tahun 1987, pada saat itu kira-kira 370.000 kasus dilaporkan. Di Negara tropis Asia, DHF/DSS terutama menyerang anak-anak penduduk setempat yang berusia di bawah 15 tahun. Kasus DHF/DSS sering terjadi selama musim hujan dan di daerah dengan kepadatan Aedes aegypti yang tinggi.
4; 5; 6 dan 7: Reservoir, cara penularan penyakit, masa inkubasi, masa penularan, - lihat Demam Dengue di atas.
8. Kekebalan dan Kerentanan
Penjelasan tentang faktor risiko terbaik adalah dengan teori sirkulasi heterologi dari antibodi dengue yang didapat secara pasif pada bayi atau secara aktif melalui infeksi yang terjadi sebelumnya. Antibodi ini meningkatkan infeksi dari fagosit mononuklair dengan terbentuknya kompleks-immun-virus. Asal geografis dari strain dengue, umur, jenis kelamin dan faktor genetik manusia juga penting sebagai faktor risiko. Pada tahun 1981 terjadi KLB di Kuba yang disebabkan oleh virus dengue 2. Di Asia Tenggara pada saat itu DHF/DSS, 5 kali lebih sering terjadi pada orang kulit putih daripada orang kulit hitam. Di Myanmar dan India Timur, orang-orang di sana juga rentan terhadap DHF.
9. Cara Pemberantasan
A. Tindakan pencegahan: lihat Demam Dengue di atas.
B. Pengawasan Penderita, Kontak dan Lingkungan Sekitar:
1), 2), 3), 4), 5) dan 6), laporan kepada petugas kesehatan setempat, isolasi, desinfeksi serentak, karantina, imunisasi kontak dan investigasi kontak dan sumber infeksi: lihat demam Dengue di atas.
7) Pengobatan khusus : Renjatan hypovolemik disebabkan oleh bocornya plasma Karena peningkatan permeabilitas pembuluh darah bereaksi dengan terapi oksigen dan pemberian cepat dengan cairan dan elektrolit (larutan ringer laktat 10 – 20 ml/kg/jam). Pada kasus renjatan yang lebih berat, sebaiknya digunakan plasma dan atau cairan pengganti plasma. Kecepatan pemberian plasma dan cairan harus dihitung sesuai dengan jumlah yang hilang, biasanya diukur dengan mikrohematokrit. Peningkatan nilai hematokrit yang terus-menerus walaupun
152


sudah diguyur dengan cairan memberi indikasi bahwa perlu diberikan plasma atau koloid lain. Pengamatan yang ketat perlu dilakukan untuk menghindari terjadinya overhidrasi. Transfusi darah dilakukan bila terjadi perdarahan berat yang menyebabkan turunnya hematokrit. Penggunaan heparin untuk mengobati perdarahan massive oleh karena adanya “Dessiminated Intra Vascular Coagulation” berbahaya, tidak ada manfaatnya. Plasma segar, fibrinogen dan konsentrat trombosit digunakan untuk mengobati perdarahan berat. Aspirin merupakan kontraindikasi karena dapat menimbulkan perdarahan.

D dan E: Penanggulangan Wabah, Implikasi Bencana dan Tindakan Internasional : lihat Demam Dengue di atas.

DIARE AKUT ICD-9 001-009; ICD-10 A00-A09
Diare akut sering disertai dengan tanda dan gejala klinik lainnya seperti muntah, demam, dehidrasi dan gangguan elektrolit. Keadaan ini merupakan gejala infeksi yang disebabkan oleh bakteri, virus dan parasit perut. Penyakit diare yang spesifik seperti kolera, shigellosis, salmonellosis, infeki Escherichia coli, yersiniosis, giardiasis, enteritis Campylobacter, cryptosporidiosis dan gastroenteropati virus masing-masing akan dibicarakan secara rinci dalam bab tersendiri. Diare juga dapat terjadi bersamaan dengan penyakit infeksi lainnya seperti malaria dan campak, begitu juga dengan keracunan kimia. Perubahan flora usus yang dipicu antibiotik dapat menyebabkan diare akut karena pertumbuhan berlebihan dan toksin dari Clostridium difficile.
Sebetulnya 70%-80% dari kejadian diare yang muncul sporadis diantara orang-orang yang datang ke fasilitas kesehatan di negara yang sedang berkembang dapat didiagnosa secara tepat jika tersedia fasilitas laboratorium yang mutakhir dan dimanfaatkan dengan baik. Di Amerika Serikat, diperkirakan ada 5 juta kasus diare per tahun dan kira-kira hanya 4 juta yang mendatangi fasilitas kesehatan, gambaran yang dapat dipercaya kira-kira ini merupakan 45% dari kejadian diare yang sebenarnya . Di Amerika Serikat sebagian besar diare disebabkan oleh virus, dan yang paling utama adalah rotavirus. Proporsi yang lebih kecil diare di Amerika Serikat disebabkan oleh pathogen seperti E. coli, spesies Salmonella dan Shigella, spesies Vibrio dan Cl. difficile. 160
Dari sudut pandang klinis praktis, penyakit diare dapat dibagi menjadi 6 gejala klinik:
1) Diare ringan, diatasi dengan pemberian larutan rehidrasi oral yang terdiri dari air, glukosa dan elektrolit, sedangkan etiologi spesifik tidaklah penting dalam penatalaksanaan;
2) Diare berdarah (disenteri) disebabkan oleh organisme seperti Shigella, E. coli 0157: H7 dan beberapa organisme tertentu;
3) Diare persisten yang berlangsung paling sedikit selama 14 hari;
4) Diare berat seperti pada Cholera
5) Diare ringan tanpa dehidrasi karena muntah, disebabkan oleh virus gastroenterides; diare karena toksin, seperti yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus, Bacillus creus, atau Cl. perfringens; dan
6) Colitis hemoragika, dengan diare cair mengandung darah banyak tetapi tanpa demam atau fekal lekositosis.